無痛整体未來堂ご予約フォーム

「初回予約特典」
当フォームから、ご予約いただけますと、初回料金から、1,000円割引させていただきます。(初見料無料

「ご注意点」
・このフォームでのご予約は、当日予約は出来ません。翌日以降に限ります。

・ご予約希望日がすでに埋まっている場合、変更していただく可能性もありますので、ご了承ください。
・携帯電話からの申し込みの場合は、miraidou★y-i-seitai.comからメール受信できるように設定をお願いします。(↑迷惑メール対策の為、@を★に変えて表記してあります。)





– メールアドレスを間違えると返信ができませんので、十分にご注意ください。
– 携帯アドレスの場合、こちらからのメールが届かないことが多いため、できるだけ携帯以外のアドレスをご入力ください。
– このフォーム送信後に自動返信メールが届かない場合、アドレスが間違っているかメールが届かない設定になっています。


生年月日

ご住所

市区町村番地マンション・ビル名




ご予約希望日時
ご予約希望日時は、翌日以降にしてください。
混雑状況により、1〜2週間お待ちいただくこともあります。余裕を持って、先の日にちを指定いただいたほうが確実ではございます。

第一希望日
日  
時間:

第二希望日
日  
時間:

第三希望日
日  
時間:



頭が痛い息苦しい吐き気がする不安感、焦燥感があるパニックに陥ることがあるめまいがする耳鳴りがする動悸がする生理痛や生理不順がある便秘気味下痢気味手足が冷える汗が過剰に出る汗が出ない慢性疲労や倦怠感元気が出ない眼が疲れる顎関節が痛い、音がする首がこる、重い、痛い肩がこる、重い、痛い腕が上がらない腕が痛い、しびれる肘や手首が痛い手や指が痛い、しびれる背中がこる、だるい、痛い腰が重い、だるい、痛い股関節が痛い膝が痛い脚や足が痛い、しびれる脚がむくむ脚や足がつる長時間立てない長時間歩けない長時間座れない朝起きづらい食欲がない学校や仕事へ行きたくない身体の左右差や歪みが気になる顔の左右差や歪みが気になる姿勢の悪さが気になるその他


今の症状が一時的にでも治まればよい症状を根本的に解消したい症状の原因が知りたい症状の出にくい状態になりたいじっくり話しを聴いて欲しい自分でできるケアの方法を教えてほしいできるだけ早く治したい時間をかけてじっくり治したい



毎日、だいたい同じ時間に寝て、起きる日によって、昼に寝たり夜に寝たりと、バラバラ寝つきが悪いと感じる睡眠中に、目が覚めることがよくある寝起きが悪いと感じる(熟睡できていない、疲れが残っている)


シャワーのみで済ませることが多いほぼ、毎日、ゆっくり浴槽につかる入浴時間が、比較的短い入浴時間が、比較的長い


何か運動している全く運動しないたまに運動する


基本的には、自炊している外食が多いコンビニなどの出来合いの弁当やお惣菜をよく食べる甘いもの、カップラーメン、ファーストフードが好きで、良く食べるお酒をほぼ毎日飲む


するしないたまに昔していたが、やめた


常用している薬があるたまにお薬を使用する薬はほとんど使用しない


塩酸ミドドリン(メトリジン、メトリジンD錠など)プロプラノロール(インデラルなど)メチル硫酸アメジニウム(リズミックなど)向精神薬(睡眠薬、安定剤など)発達障害薬その他の薬薬の種類は分からない


インターネットで検索してホームページを見てブログを見てFacebookを見て紹介を受けてチラシを見てその他


はいいいえあまり乗り気ではない