無痛整体未來堂ご予約フォーム

TEL:080-9120-4366

「ご注意点」
・このフォームでのご予約は、当日予約は出来ません。翌日以降に限ります。
・ご予約希望日がすでに埋まっている場合、変更していただく可能性もありますので、ご了承ください。
・携帯電話からの申し込みの場合は、miraidou★y-i-seitai.comからメール受信できるように設定をお願いします。（↑迷惑メール対策の為、@を★に変えて表記してあります。）





    – メールアドレスを間違えると返信ができませんので、十分にご注意ください。
    – 携帯アドレスの場合、こちらからのメールが届かないことが多いため、できるだけ携帯以外のアドレスをご入力ください。
    – このフォーム送信後に自動返信メールが届かない場合、アドレスが間違っているかメールが届かない設定になっています。


    生年月日
    年
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    ご住所

    市区町村番地マンション・ビル名



    ご予約希望日時
    ご予約希望日時は、翌日以降にしてください。
    混雑状況により、1〜2週間お待ちいただくこともあります。余裕を持って、先の日にちを指定いただいたほうが確実ではございます。

    第一希望日
    月 日　　
    時間：

    第二希望日
    月 日　　
    時間：

    第三希望日
    月 日　　
    時間：


    頭が痛い朝起きづらい不眠気分の落ち込み吐き気がする倦怠感がある腹痛がある立ちくらみ、めまいがある入浴時に気分が悪くなる学校に行けていない生理痛や生理不順がある立ち上がった時に気分が悪くなる乗り物酔いをする食欲がない動悸や息切れがあるその他


    今の症状が一時的にでも治まればよい症状を根本的に解消したい症状の原因が知りたい症状の出にくい状態になりたいじっくり話しを聴いて欲しい自分でできるケアの方法を教えてほしいできるだけ早く治したい時間をかけてじっくり治したい


    毎日する時々する程度ほとんどしない


    常用している薬があるたまにお薬を使用する薬はほとんど使用しない


    インターネットで検索してSNSを見て紹介を受けてその他


    はいいいえあまり乗り気ではない